Cos'è la PMA?
La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è un insieme di procedure mediche che hanno lo scopo di aumentare le probabilità di concepimento e d'impianto per arrivare a di una gravidanza. La PMA cerca quindi di offrire un aiuto all’infertilità di coppia. Il Policlinico Città di Udine propone due livelli di PMA: PMA di I Livello e PMA di II Livello.
Per PMA di I livello si intendono l'induzione dell'ovulazione per rapporti mirati e l'inseminazione intrauterina (IUI), mentre per PMA di II livello si intendono le tecniche di fecondazione in vitro come la FIVET (fecondazione in vitro con embrio transfer), l'ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), la TESA (aspirazione di spermatozoi tramite un ago aspirante che attraversa la cute del testicolo) e la TESE (prelievo chirurgico di spermatozoi direttamente dal testicolo).
Il servizio di procreazione medicalmente assistita di I e II livello del Policlinico Città di Udine eroga prestazioni in regime ambulatoriale nell’ambito del Reparto di Ginecologia-Ostetricia.
Attività erogate
- Visite specialistiche ed indagini per la valutazione della fertilità di coppia (dosaggi ormonali, ecografie, spermiogrammi con test di separazione nemaspermica...) *;
- cicli di concepimento assistito (FIVET, ICSI, …) anche con fecondazione eterologa *;
- diagnosi pre impianto;
- crioconservazione di gameti (ovociti e spermatozoi);
- crioconservazione di embrioni sovrannumerari.
Le branche specialistiche/prestazioni accreditate al Servizio Sanitario sono indicate con l’asterisco
- Sterilità inspiegata;
- Infertilità maschile lieve;
- Endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS), in particolare dopo intervento chirurgico;
- Fattore cervicale.
L'iter diagnostico: fianco a fianco con la coppia
Il nostro centro di PMA è al fianco delle coppie che desiderano un bambino per un primo colloquio ed una valutazione clinica durante la quale si analizzano le condizioni della coppia, si imposta l’iter diagnostico e si spiegano le opportunità terapeutiche più indicate.
Primo colloquio
In questa sede viene inquadrata la coppia, visualizzati gli esami se eseguiti e in possesso della coppia, consegnato il consenso informato relativo alle procedure e i costi.
In un successivo appuntamento è possibile effettuare uno screening ginecologico di base che comprende:
• valutazione obiettiva del collo uterino;
• pap test (se necessario);
• ecografia transvaginale per valutazione ovarica.
In questa sede viene inquadrata la coppia, visualizzati gli esami se eseguiti e in possesso della coppia, consegnato il consenso informato relativo alle procedure e i costi.
In un successivo appuntamento è possibile effettuare uno screening ginecologico di base che comprende:
• valutazione obiettiva del collo uterino;
• pap test (se necessario);
• ecografia transvaginale per valutazione ovarica.
Valutazione riserva ovarica
Durante la fase precoce del ciclo ovarico si può valutare la riserva ovarica di una donna tramite un’ecografia transvaginale e un dosaggio ormonale dei principali ormoni preposti all’ovulazione: FSH (Follicular Stimulating Hormone) ed AMH (Anti Mullerian Hormon). L’indice di riserva ovarica dà un’indicazione clinica per indirizzare la coppia al percorso più idoneo.Valutazione seminologica
Il campione seminale è valutato in accordo con le nuove linee guida WHO (World Health Organization) e attraverso diversi esami:• Spermiogramma di base;
• Test di Percoll;
• Spermiocoltura e Antibiogramma;
• Analisi Frammentazione DNA con Halo Test.
Questo esame (HyCoSy- Hystero Contrast Sonography) consiste in un’ecografia per diagnosticare difetti strutturali dell’apparato femminile, come una stenosi (chiusura) parziale o totale delle tube. La pervietà tubarica è fondamentale per permettere il passaggio dello spermatozoo e la discesa dello zigote (l’ovocita fecondato) in utero. Si inserisce un mezzo acquoso in utero e si osserva ecograficamente il passaggio del liquido attraverso le tube. L’esame va effettuato nei giorni successivi alle mestruazioni, quando l’endometrio non è molto ispessito, in modo da avere una migliore visibilità ecografica.
È un esame non invasivo che permette di vedere in maniera più approfondita la morfologia della cavità uterina nelle tre dimensioni e permette di escludere formazioni anomale in cavità (setti).
L’isteroscopia consente la visualizzazione diretta e accurata della cavità uterina attraverso l’inserimento dell’isteroscopio, un tubicino sottile dotato di fibre ottiche che permette la visione degli organi interni. Viene effettuato solo su precisa indicazione dei medici del reparto.
PMA di I° Livello
Una volta completato l’iter diagnostico, i nostri specialisti sono in grado di fare una valutazione clinica e di presentare alla coppia i percorsi terapeutici possibili.
MONITORAGGIO DELL'OVULAZIONE
Il monitoraggio per valutare la crescita follicolare si avvale della ripetizione di ecografie (circa 3) a partire dal 5-7 giorno del ciclo. L’inizio della terapia e dei controlli varia a seconda del ciclo della paziente e/o dell’utilizzo di farmaci per l’induzione dell’ovulazione. Insieme alle ecografie, viene effettuato un prelievo di sangue per il dosaggio dell’estradiolo in modo da seguire più accuratamente lo sviluppo follicolare. Tale metodica diagnostica può, di per sé, costituire una terapia che consente di monitorare le giornate più opportune per avere rapporti sessuali: si parlerà in tal caso di MONITORAGGIO DELLA CRESCITA FOLLICOLARE PER RAPPORTI SPONTANEI. Se la paziente è stata sottoposta ad induzione farmacologica dell’ovulazione, il monitoraggio della crescita follicolare può essere utilizzato sia per datare i rapporti spontanei che in preparazione di un’inseminazione o di una tecnica di secondo livello (FIVET, ICSI). In tutti i casi viene somministrato un farmaco (hCG) per via intra muscolo o sottocute, per indurre l’ovulazione.
INSEMINAZIONE INTRAUTERINA - IUI
L’inseminazione artificiale (IUI- Intrauterine Insemination) consiste nel depositare il liquido seminale all’interno della cavità uterina mediante un piccolo catetere: in questo modo la fecondazione sarà naturale e non artificiale. Il liquido seminale viene osservato e trattato in laboratorio per poter selezionare gli spermatozoi più mobili e con miglior morfologia. L’inseminazione artificiale può essere: OMOLOGA, quando utilizza il liquido seminale del partner oppure ETEROLOGA, quando utilizza il liquido seminale di un donatore.
È indicata nei casi di:
MONITORAGGIO DELL'OVULAZIONE
Il monitoraggio per valutare la crescita follicolare si avvale della ripetizione di ecografie (circa 3) a partire dal 5-7 giorno del ciclo. L’inizio della terapia e dei controlli varia a seconda del ciclo della paziente e/o dell’utilizzo di farmaci per l’induzione dell’ovulazione. Insieme alle ecografie, viene effettuato un prelievo di sangue per il dosaggio dell’estradiolo in modo da seguire più accuratamente lo sviluppo follicolare. Tale metodica diagnostica può, di per sé, costituire una terapia che consente di monitorare le giornate più opportune per avere rapporti sessuali: si parlerà in tal caso di MONITORAGGIO DELLA CRESCITA FOLLICOLARE PER RAPPORTI SPONTANEI. Se la paziente è stata sottoposta ad induzione farmacologica dell’ovulazione, il monitoraggio della crescita follicolare può essere utilizzato sia per datare i rapporti spontanei che in preparazione di un’inseminazione o di una tecnica di secondo livello (FIVET, ICSI). In tutti i casi viene somministrato un farmaco (hCG) per via intra muscolo o sottocute, per indurre l’ovulazione.
INSEMINAZIONE INTRAUTERINA - IUI
L’inseminazione artificiale (IUI- Intrauterine Insemination) consiste nel depositare il liquido seminale all’interno della cavità uterina mediante un piccolo catetere: in questo modo la fecondazione sarà naturale e non artificiale. Il liquido seminale viene osservato e trattato in laboratorio per poter selezionare gli spermatozoi più mobili e con miglior morfologia. L’inseminazione artificiale può essere: OMOLOGA, quando utilizza il liquido seminale del partner oppure ETEROLOGA, quando utilizza il liquido seminale di un donatore.
È indicata nei casi di:
Farmaci e modalità
La IUI può prevedere una moderata stimolazione farmacologica della crescita follicolare.
PMA di II° livello
Le procedure di II livello consistono in quelle metodiche che permettono la fecondazione dell'ovocita in laboratorio, con il successivo trasferimento dell'embrione in utero (FIVET, ICSI, TESA, TESE).
Attività erogate
• Visite specialistiche ed indagini per la valutazione della fertilità di coppia (dosaggi ormonali, ecografie, spermiogrammi con test di separazione nemaspermica...);
• Cicli di concepimento assistito (FIVET, ICSI, …) con fecondazione omologa e con fecondazione eterologa;
• TESA:
• TESE;
• Diagnosi pre-impianto;
• Crioncoservazione di gameti (ovociti e spermatozoi);
• Crioconservazione di embrioni sovrannumerari.
Attività erogate
• Visite specialistiche ed indagini per la valutazione della fertilità di coppia (dosaggi ormonali, ecografie, spermiogrammi con test di separazione nemaspermica...);
• Cicli di concepimento assistito (FIVET, ICSI, …) con fecondazione omologa e con fecondazione eterologa;
• TESA:
• TESE;
• Diagnosi pre-impianto;
• Crioncoservazione di gameti (ovociti e spermatozoi);
• Crioconservazione di embrioni sovrannumerari.
Con questa procedura, l'incontro tra ovocita e spermatozoo, e quindi la fecondazione, non avviene nel corpo umano, ma in laboratorio. Dopo aver indotto un'ovulazione multipla attraverso la stimolazione delle ovaie, si procede al prelievo degli ovociti (pick-up). Lo stesso giorno del prelievo degli ovociti il partner maschile procede alla raccolta del liquido seminale.
Una volta ottenuti i gameti femminili e maschili, si procede alla fecondazione in vitro.
Ecco nel dettaglio le fasi di trattamento:
1) Stimolazione Ovarica
Le ovaie sono stimolate attraverso la somministrazione di ormoni (ogni piano terapeutico è personalizzato e deciso dall’equipe medica in base alle condizione della paziente) mentre l’ovulazione e la crescita dei follicoli sono monitorate attraverso ecografie fino al momento in cui raggiungono numero e dimensioni ottimali.
Il prelievo degli ovuli avviene tramite aspirazione dei follicoli. Una volta ottenuti i gameti femminili e maschili, ci sono due possibilità di fecondazione:
• FIVET (fertilizzazione in vitro e trasferimento embrionario): gli ovuli sono conservati in un incubatore a 37° in speciali terreni di coltura, per alcune ore prima dell'inseminazione con il liquido seminale del partner trattato per la fertilizzazione in vitro. Gli ovuli e gli spermatozoi, insieme, vengono lasciati per tutta la notte in laboratorio ed osservati il mattino seguente.
• ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi): la fecondazione viene ulteriormente “aiutata” in quanto lo spermatozoo è direttamente iniettato all’interno dell’ovocita. Nei 2 o 3 giorni successivi gli ovuli fecondati diventano pre-embrioni pronti per essere trasferiti nell’utero.
3) Trasferimento
I pre-embrioni sono inseriti in utero attraverso un sottile catetere e depositati dal ginecologo alla fine della cavità uterina.
4) Crioconservazione
Gli embrioni non trasferiti vengono congelati nell’azoto liquido e possono essere utilizzati per successivi transfer se la gravidanza non viene raggiunta al primo tentativo.I transfer successivi non richiederanno ulteriori stimolazioni ovariche né prelievo degli ovuli.È indicata nei casi di:
• Infertilità maschile moderata;
• Fattore tubo-peritoneale: patologia delle tube congenita o acquisita o (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
• Endometriosi di III o IV grado;
• Infertilità inspiegata
• Infertilità maschile moderata;
• Fattore tubo-peritoneale: patologia delle tube congenita o acquisita o (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
• Endometriosi di III o IV grado;
• Infertilità inspiegata
Possibilità di accesso con il Servizio Sanitario
Si
Approfondimenti
Pma e diagnosi pre-impianto
Cos'è la diagnosi pre-impianto e quando viene consigliata?
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